聞こえにくさに対する質問紙
質問1：TVがついている部屋の中で会話をする時、相手の話を聞き取ったり、質問に答えられますか？
全く
答えられない 完全に
答えることが
できる
答えられない 完全に
答えることが
できる
質問2：テレビのニュースを見ているときに、誰かがあなたに話しかけてきました。あなたは両方の人(TVで話している人と話しかけた人)の話を聞くことができますか？
全く
聞くことができない 完全に
聞くことが
できる
聞くことができない 完全に
聞くことが
できる
質問3：多くの人が話している部屋での会話で、相手の話を聞き取ったり質問に答えられますか？
全く
聞くことができない 完全に
聞くことが
できる
聞くことができない 完全に
聞くことが
できる
質問4：騒がしいレストランの中で、５人位のグループで話をしています。あなたは全員の顔や様子を見ることができます。このような場面で、会話ができますか？
全く
できない 完全に
できる
できない 完全に
できる
質問5：複数の人と一緒にいて、ある人から違う人に話し手が変わりました。新しい話し手の話を最初から漏らすことなく聞くことができますか？
全く
聞くことができない 完全に
聞くことが
できる
聞くことができない 完全に
聞くことが
できる
質問6：あなたは戸外にいて、犬が大きな声で吠えているのが聞こえます。あなたは直接見ることなく、犬の声がどこから聞こえているのかすぐに分かりますか？
全く
分からない 完全に
分かる
分からない 完全に
分かる
質問7：バスやトラックの音を聞いた時、その音がどのくらい遠くから聞こえているか分かりますか？
全く
分からない 完全に
分かる
分からない 完全に
分かる
質問8：バスやトラックの音から、その音が近づいてきているのか、あるいは離れていっているのか分かりますか？
全く
分からない 完全に
分かる
分からない 完全に
分かる
質問9：あなたは２つ以上の音を同時に聞いている時、その音は１つの混ざった音のように聞こえますか？
全く
混ざって
聞こえる 完全に
別の音に聞こえて
混ざらない
混ざって
聞こえる 完全に
別の音に聞こえて
混ざらない
質問10：音楽を聴いている時、その曲がどの楽器で演奏されているか分かりますか？
全く
聞くことができない 完全に
聞くことが
できる
聞くことができない 完全に
聞くことが
できる
質問11：あなたが聞くことができる日常生活音は、鮮明に聞こえますか？
全く
鮮明には
聞こえない 完全に
鮮明に
聞こえる
鮮明には
聞こえない 完全に
鮮明に
聞こえる
質問12：誰かの声や物音を聞く時、かなり集中する必要がありますか？
かなりの
集中が必要 集中しなくても
大丈夫
集中が必要 集中しなくても
大丈夫
質問13：聞こえにくいために、家族や友人と話すのをやめようと思いますか？
とても
そう思う 全く
そう思わない
そう思う 全く
そう思わない
質問14：聞こえにくいために、一人でいた方が楽だと思いますか？
とても
そう思う 全く
そう思わない
そう思う 全く
そう思わない
質問15：話が聞き取れなかった時に、もう一度繰り返してもらうのは気が重いと感じますか？
いつも
そう感じる 全く
そう感じない
そう感じる 全く
そう感じない
質問16：聞こえにくいことは、あなたの家族や友人との関係になんらかの影響を及ぼしていると思いますか？
いつも
そう思う 全く
そう思わない
そう思う 全く
そう思わない
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| 合計 | — |
4つのカテゴリーのうち、「聞こえの質」の項目すべてが低い場合には難聴の疑いがあります。
スコア観点解説
| ・音声聴取 テレビがついている部屋や、ガヤガヤしているレストランなど雑音の多い場所で、どのくらい聞きとれているか。 |
| ・空間知覚 音がどこから聞こえている（音源定位）のか判断できるか。 |
| ・聞こえの質 日常生活音など、音声以外の音はクリアに聞こえているか。 |
| ・心理的側面 聞こえにくいことが心理的にどう影響するか。 |